Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu
v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991
Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov
- Žiadateľ
meno a priezvisko ………………………………………………………………………………………………………..
rodné priezvisko ………………………………………………………………………………………………………….. - Dátum narodenia ……………………………… č. obč. preukazu …………………………………………..
- Adresa trvalého pobytu
Ulica a číslo domu………………………………………………………………………………………………………..
PSČ ………………………………………. okres ………………………………………………………………………….
telefón ………………………………………………………. e-mail …………………………………………………….
prechodný pobyt …………………………………………………………………………………………………………..
Korešpondenčná adresa………………………………………………………………………………………………
- Štátne občianstvo…………………………………………………………………………………………………….
- Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite):
slobodný/á
ženatý
vydatá
rozvedený/á
ovdovený/á
žije s druhom (družkou) …………………………………………………………………………………………… - Ak je žiadateľ dôchodca – druh dôchodku ………………………………………………………………..
suma mesačne:…………………………………………………………………………………………………………….. - Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená (hodiace sa zaškrtnite):
-je možné vyznačiť iba jeden druh sociálnej služby
zariadenie pre seniorov / domov dôchodcov /
zariadenie opatrovateľskej služby
opatrovateľská služba
iné
Poznámka:
Žiadosť o posúdenie odkázanosti na soc. službu sa podáva príslušnej obci (mestu) v mieste
trvalého bydliska žiadateľa. Tlačivo žiadosti o posúdenie odkázanosti na uvedený druh soc. služby
Vám poskytne obec (mesto).
- Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite):
ambulantná
terénna
pobytová (celoročná, týždenná, denná, nepretržitá) - Dôvod na základe ktorého má byť žiadateľ posúdený:
ťažké zdravotné postihnutie
nepriaznivý zdravotný stav
dovŕšenie dôchodkového veku
iné vážne dôvody (uveďte) …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………. - Žiadateľ býva:
vo vlastnom dome
vo vlastnom byte
v podnájme
u príbuzných
iné (uveďte)………………………………………………………………………………………………………….
Počet obytných miestností:…………………………………………………………………………………………
Počet osôb žijúcich v spoločnej domácnosti……………………………………………………………….. - Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti:
Meno a priezvisko Adresa Príbuzenský vzťah Kontakt – č. tel. - Príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom v spoločnej domácnosti:
Meno a priezvisko Adresa Príbuzenský vzťah Kontakt – č. tel. - Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
meno a priezvisko zákonného zástupcu…………………………………………………………………………….
adresa ………………………………………………………………………………………… PSČ ……………………….
telefón ……………………………………………… e-mail ……………………………………………………………… - Bol už žiadateľ umiestnený v niektorom zariadení sociálnych služieb alebo mu bola poskytovaná
iná sociálna služba?
● Áno v ktorom……………………………………………………………………………….
Nie
Spracovanie osobných údajov žiadateľa:
Obec Krivosúd- Bodovka spracúva poskytnuté osobné údaje v súlade s Nariadením Európskeho parlamentu
a Rady č.2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto
údajov, na základe zákonného právneho základu, ktorým je zákon č.448/2008 Z.z. o sociálnych službách v
znení neskorších predpisov. Údaje budú uchovávané po dobu stanovenú zákonom o archívoch
a registratúrach a po uplynutí príslušných lehôt budú zlikvidované. Dotknutá osoba môže od
prevádzkovateľa požadovať prístup k jej osobným údajom, má právo na ich opravu, právo namietať proti
spracúvaniu, ak spracúvanie osobných údajov je nezákonné na základe rozhodnutia úradu na ochranu
osobných údajov alebo iného orgánu príslušného na rozhodnutie o nezákonnom spracúvaní ako aj právo
podať sťažnosť dozornému orgánu. Predmetné práva si dotknutá osoba môže uplatniť písomne doručením
žiadosti na adresu: Obec Krivosúd- Bodovka,Krivosúd- Bodovka 88, 913 11 Trenč. Stankovce, osobne do
podateľne alebo elektronicky na e-mail: obec@krivosud-bodovka.sk
Čestné vyhlásenie:
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý – á právnych
následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.
V ……………………… dňa……………….
……………………………………………
vlastnoručný podpis
Poučenie:
- Ak žiadateľ nie je vzhľadom na svoj zdravotný stav schopný podať túto žiadosť sám, môže v jeho
mene, s jeho súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravom stave tohto občana podať
žiadosť iná fyzická osoba. - Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti je potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
o nepriaznivom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu a lekársky
nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu. - Žiadateľ doloží aktuálne rozhodnutie sociálnej poisťovne o výške poberania dôchodku
- Žiadateľ ďalej doloží posudok vydaný Úradom práce a sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie
sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, ak bol tento vydaný, posudok odkázanosti na
sociálnu službu vydaný inou obcou alebo VÚC, ak bol tento vydaný a právoplatné rozhodnutie o zbavení
spôsobilosti na právne úkony ak bolo toto vydané.
Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu
Podľa ustanovenia § 49 ods. 3 zákona NR SR č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení
zákona č 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
posudzujúci lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti vychádza z lekárskeho nálezu vypracovaného
lekárom, s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (zmluvný
lekár).
Meno a priezvisko …………………………………………………………………………………..
Dátum narodenia …………………………………………………………………………………….
Bydlisko ………………………………………………………………………………………………..
I Anamnéza
a) osobná (so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu)
b) subjektívne ťažkosti
II Objektívny nález:
Výška: Hmotnosť: BMI (body mass index): TK: P:
Habitus:
Orientácia:
Poloha:
Postoj:
Chôdza:
Poruchy kontinencie:
II A*
Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú
uvedené v priloženom náleze, to znamená
- pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA
- pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea
- pri hypertenzii stupeň podľa WHO
- pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spitrometria)
- pri zažívacích ochoreniach (sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie)
- pri reumatických ochoreniach séropozitivita, funkčné štádia
- pri diabete dokumentovať komplikácie (angiopatia, nuropatia, diabetická noha)
- pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria
- pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález,
- pri mentálnej retardácii psychologický nález s vyšetrením IQ
- pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález
- pri gynekologických ochoreniach priložiť odborný nález
- pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia
- pri fenylketonúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osôb, nevypisuje sa fyziologický nález.
II B *
Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch
a) popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením ( goniometria v porovnaní s druhou
stranou),
b) priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko-rehabilitačný nález (FBLR nález), röntgenologický nález
(RTG nález), elektromyografické vyšetrenie (EMG), elektroencefalografické vyšetrenie (EEG), výsledok
počítačovej tomografie (CT), nukleárna magnetická rezonancie (NMR), denzitometrické vyšetrenie, ak
nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia
III. Diagnostický záver ( podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením)
V: ………………………………. dňa: ……………………..
…………………………………………………………..
podpis lekára, ktorý lekársky nález
vypracoval a odtlačok jeho pečiatky
Poznámka:
Zdravotné výkony na účely zákona NR SR č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č.455/1991 Zb. o
živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) sa poskytujú za úhradu. V zmysle § 81 písm. x) Mesto Trenčín uhrádza
poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výkony na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu.
Vyjadrenie žiadateľa:
Bol som oboznámený s obsahom Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu.
Prehlasujem, že sú v ňom uvedené všetky lekárske nálezy z kompletnej zdravotnej dokumentácie, ktoré
budú slúžiť ako dôkazový materiál a budú podkladom na posúdenie zdravotného stavu a odkázanosti na
sociálnu službu.
Som si vedomý(á) aj možných následkov v prípade neúplných údajov o mojom zdravotnom stave.
V: …………………………… dňa: ………………..
……………………………………………………………………
podpis žiadateľa alebo jeho zákonného zástupcu,
ktorý žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu
P o t v r d e n i e
Podľa ustanovenia § 92 ods. 6 zákona NR SR č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č
455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov ak fyzická osoba
vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, podať žiadosť
o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby alebo udeliť súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely
odľahčovacej služby, môže v jej mene a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej
osoby podať žiadosť, uzatvoriť zmluvu alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.
Podpísaný MUDr. …………………………………………………ošetrujúci lekár pána/pani…………………
…………………………………………….bytom……………………………………………………týmto potvrdzujem, že
menovaný vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na
sociálnu službu, podať žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby, alebo udeliť súhlas na
poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby a môže v jej mene uzatvoriť zmluvu, alebo
udeliť súhlas: Meno, priezvisko a príbuzenský
pomer………………………………………………………………………………………………………
Dátum: ………………………………………………….
podpis lekára a odtlačok jeho pečiatky
Žiadosť o vydanie rybárskeho lístka
(zákon č. 246/2003 Z.z. čl. 1)
Meno a priezvisko žiadateľa: ……………………………………………………….
číslo OP: ………………………………………………………
dátum narodenia: ……………………………………………………..
bydlisko: ………………………………………………………
žiada o vydanie rybárskeho lístka
a, trojročný ………..17,00 €
b, ročný ……….. 7,00 €
c, mesačný ……….. 3,00 €
d, týždenný ……….. 1,50 €
OSOBY DO 15 ROKOV SÚ OD POPLATKU OSLOBODENÉ
súhlas zákonného zástupcu (ak je žiadateľ mladší ako 15 rokov)
Meno a priezvisko zák. zástupcu: ………………………………………………….
číslo OP : …………………………………………………
………………………………………..
podpis zákonného zástupcu
podpis žiadateľa
rybársky lístok prevzal dňa:
vypĺňa zástupca obecného úradu v Krivosúde-Bodovke
Č.j. ………………….
rybársky lístok vydaný dňa pod číslom: ……………………………………………………
poznámka:…………………………………………………………………………………………………
pečiatka a podpis
EVIDENČNÝ LIST PSA
meno a priezvisko držiteľa psa:
adresa držiteľa psa:
tel. alebo mail držiteľa psa: ………………………………………………………………..
výška poplatku podľa VzN obce: 4 €
oslobodenie v zmysle VzN obce:
POPIS PSA:
Ev. č. psa Plemeno Vek Pohlavie Farba Meno Tetov.čip.č.
evid. známka č:
vydaná dňa:
náhradná známka vydaná:………………………
ohlásenie skutočnosti , že pes pohrýzol človeka:
úhyn psa: …………………………………………
Strata psa: ……………………………………….
V Krivosúde-Bodovke, dňa ………………….
podpis držiteľa psa
Ž i a d o s ť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny
A/ Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno /názov /obchodné meno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trvalý pobyt /sídlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B 1 / Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Číslo parcely: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne Áno Nie
C 1,2 / Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . .
podpis (pečiatka)
D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny
Počet
Obvod kmeňa
Zdravotný stav
Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov
E/ Odôvodnenie žiadosti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F/ Správny poplatok uhradený: prevodom z účtu v banke
poštovou poukážkou na účet obce v hotovosti do pokladnice obce
Na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 zákona NR SR č. 145/1995 Z.z.
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . .
podpis žiadateľa (pečiatka)